结石的管理：风雪50年！

“在循环管理系统外科医生药剂师中都，从事腹腔病就诊的，莫过于是这世界上最幸福的药剂师。他们可以在用药尿腹腔产妇时发挥得极为自信、他们可以用到家具，获得有罪的腹腔，骄傲地向他的产妇展示出由此而来不止的腹腔，当然还可以收由此而来充裕的费用，并且忘了，常常有产妇或药剂师亦会考验或怀疑他们的全面性——显然，这不是医学上所说：“我不亦会去好好切开由此而来石的工作，但亦会让专业知识人士来好好这件事“。今日这些外科医生就是医学上所说的专业知识人士，他们很骄傲，历史上能有几位外科医生大家不是从切开由此而来石始呢?

今日每次循环管理系统科亦小组会议都很难了现在的那种祈求的活动了，这人人不奇怪吗？“向……尿腹腔致意 - 诚心他们的肺癌或许无论如何不亦会被找到？”。这是1970 年刊出在和澳洲专文上的 K. Taguchi 的这段引文，还是希望大家有机亦会去读书，那之中还是包含着很多好好药剂师的道理。

尿石症是，也并将继续是循环管理系统科药剂师在药理学和实践中都的最日常工作。因为这与循环管理系统学层面的其发展相比，在生理生理学和代谢物层面的困难重重——无以外需对腹腔的病机有以致于所想——数腹腔是高效率的。

即使如此，自1970年以来，循环管理系统系腹腔的用药在许多之外发生了较大变化。今日最基本的事实是腹腔的用药仍然进入了微创用药，常常如此一来以外能够切石者了。当然，微创时代背景并很难排外腹腔的病因现代科学研究以及腹腔的开明用药和防止入院。

本文跨越了从 1970 二十世纪开始的微创用药到今日综合 用药的其发展椭圆，同时还说服腹腔成型和防止的悬而没决的情况。有现代科学研究者说 “......腹腔成型的或许无论如何不亦会被推断出” ， 从专业知识角度来看，这毫无疑问是可以认知的诚心望。然而，你还以外需记住加拉帕戈斯的一句话：“被遗弃下去的不是最凶猛的鸟类，也不是最聪明的鸟类，它是最或许会适理应变化的鸟类。”让我们希望循环管理系统外科医生药剂师归属于智慧鸟类。没来，即使腹腔入院率上升，循环管理系统外科医生仍有很多工作要好好。

一、循环管理系统腹腔与此相反手绝技

腹腔的停止使用手绝技是最古老的外信息技绝技绝技之一，如上述医学上的引述所示。50 年前即便如此很难任何微创手绝技，这里充其量只能提到用到施密特吊带或“盲篮”的新方法。腹腔的停止使用手绝技，是那个时代背景外科医生药剂师的薰陶手绝技，胃腹腔胃腹腔的切开石由此而来菱角经典手绝技。尽管停止使用由此而来石手绝技自古希腊以来就有，但随着年轮困难重重，70 二十世纪的停止使用由此而来石绝技已到高峰。无论是胃食道的手绝技入路，还是胃手绝技的最佳入路，如何由此而来由此而来不止又大、又非常简单的腹腔，则是那个时代背景循环管理系统外科医生药剂师的目标。今日驱动器人手绝技，----是停止使用手绝技的华丽闪避，并无以赞之处，以外能够感谢的仅是信息技绝技的其发展。操纵驱动器人的药剂师本身就可能会带进驱动器的一部份，却少了外科医生药剂师的永生。

历史上，在有关胃切开切开由此而来石的路径之外曾有很宽几周争辩， 那时，有3 种主要不同的手绝技新方法相互挑战。American人比如说在 Brödel 线背侧透过大的纵向“非萎缩持续性”胃切开绝技。手绝技是在肿瘤功能障碍平衡状态下透过。另外，两个手绝技新方法是在欧陆，其中都之一是根据 Wickham 建议新方法，可以多次径向胃切开绝技。该技绝技通过绝技中都时间延迟成像对血管出发点和成像腹腔出发点透过了加以改进（ 三幅 1）。根据 Gil-Vernet 的众说纷纭，另一种手绝技新方法，即改良的胃盂切开绝技，试三幅持续持续性复杂的更进一步切口，而是与放射状胃切开绝技结合。在 1994 年所有 3 种停止使用技绝技的无石率以外优于 PCNL 或 PCNL + ESWL，后者在 2004 年也没超过停止使用技绝技的无石率。后来为解决微创手绝技残石的情况，则引入了一个自我安慰的绝技语“药理学毫无意义的残石”（CIRF），然而，此前停止使用手绝技的主流戏仿认为这是属实。今日只不过，无涵义残石，绝非无涵义，而且有很大的生理情况。无涵义残石，仅能说明今日循环管理系统外科医生药剂师的无能，从而精神安慰。

三幅 1 成像指引下的胃切开绝技

二、成像

放射科是循环管理系统科不可或缺的一部份，循环管理系统科外科医生也理应是专业知识放射科外科医生，X 射线成像在尿石症的病人和用药中都起着至关举足轻重的作用。在病人之外，几十年来，传统观念成像、胃/腹部阳片和排泄持续性尿路显像 (AUG) 与针对持续性逆行食道显像绝技一样举足轻重。然而，自于数以来，计算机断层扫描 (CT) 与 AUG 相比具备许多优势已被日益多的人所放弃，例如无论胃动态或显像剂给药的全身持续性如何，都能快速实施，以及可以透过腹腔的密度测量和其他生理的检测。在选择用药新方法时，Hounsfield 单位 (HU) 的确定相比较举足轻重。HU> 1,000 时，腹腔通常即便如此对活体内爆泥绝技 (ESWL) 显现出反理应，这就以外能够透过循环管理系统外科医生手绝技的或许。 另一之外，<500 的低值，以及 pH 值 <5.5，可能会是尿酸腹腔 ，有利于提供化学溶解绝技。CT 病人中都，有一个宽期存有的批评点，即较高的辐射暴露，然而这可以通过比如说的低剂量方案来解决。 今日，EAU 和 DGU 简要推荐用到 CT 透过尿石症的以前步病人。然而，CT有一个极为的缺点是缺乏胃盂胃盏管理系统和食道的解剖持续性的特征。如果您查看 DGU 和 EAU 简要，那么这里显然以外能够在手绝技默许之前，CT以外需 用到显像剂。这个情况经常被忽视，有时透过 AUG，有时透过对比 CT，有时在默许前立即透过逆行食道胃盂显像。如今 CT 在循环管理系统外科医生中都的举足轻重持续性很高，双能 CT 等全面持续性其发展，可以正确识别腹腔的糖类，但它们能识别腹腔糖类的种类即便如此有限]。锥形束 CT有利于循环管理系统介入放射学和血管学的手绝技，并将其主要用途腹腔默许，主要是经皮胃虹手绝技 (PCNL)。没来几年，可以所想循环管理系统影像学的全面持续性的其发展。

三、经皮胃虹由此而来石绝技

Rupel 和 Brown 于 1941 年通过先前手绝技始创的胃造瘘道改除了费城的一枚腹腔。1976 年，放射科外科医生 Fernström 阐述了在经皮胃造瘘绝技后，通过放射学指引，由此而来不止胃腹腔。然而，手绝技仅限于较小的腹腔 。Alken 等人阐述了内窥虹下去除腹腔的新方法，这种新方法不以外需选择腹腔的较小与后方。随着成像泥绝技等比如说主要用途的其发展（ 三幅 2），经皮胃虹由此而来石绝技 (PNL) 迅速由此而来代了先前存有的停止使用由此而来石绝技的标准 [18-20]。

三幅 2 根据 Alken 的金属中伸缩探条。

然而，PCNL 作为介入持续性用药腹腔的正因如此新方法的兴起是在此期间的。有数二十年活体内爆泥绝技 (ESWL) 和后来的食道胃虹定期检查 (URS) 的引入将PCNL推回到大姐的后方。 三幅 3 表明了美因茨循环管理系统外科医生所学校妇产科直到 1987 年腹腔用药的其发展历程。

PCNL在除此以外十年又激起，在一些内陆地区PCNL默许的频率在持续减低。或许一之外是 ESWL 和 URS 的容许仍然变得更加而出名，但另一之外，PCNL所用器材的加以改进。数在欧陆这里主要是微型化的胃虹。在 1980 二十世纪以前的American，透过了 38 - 40 Charrière (Ch.) 的经皮入路，相比较是因为泥管理系统不完善，以外能够由此而来不止非常简单的腹腔 ，因此，以外能够的出口处也更大。由于kationsrate、Smith 和 Amplatz 开发了 30 Ch外鞘，今日仍在英美内陆地区用到 。自此的基本上工作都涉及缩小出口处较小以减少肺癌率（ 三幅 4）。

三幅 4 PCNL 的微型化（来源：J. Desai，孟加拉）。

2001 年，Lahme 首次阐述了新开发的 20 Ch. Shaft 鞘在中都的用到，此前较小的PCNL管理系统仅主要用途儿童，主要用途非预期目的 的手绝技。Mini-PCNL 一词诞生于此，但尚没由此而来得少见下定义。用到 MIP、Ultra-Mini-PCNL、Micro-PCNL 或 PCNL 准备由此而来得药理学外科医生的重视。理应以，由于以外能够前提的广泛崩解，出口处鞘的减小亦会随之而来手绝技间隔时间的减低。因此，小型化管理系统是一种主要用途中都等尺寸（10-25 毫米）腹腔的用药新方法。迄今为止，只有少数现代科学研究能够表明微型PCNL有较少的肺炎发生率，例如较少的输血率，正如除此以外的一项交融分析所表明的那样 。除了主要用途的小型化之外，现在 20 年来的一个主要其发展是对俯卧位的怀疑（ 三幅 5）。在南欧和南美洲，但除此以外也在亚洲，PCNL 以仰卧位用到由此而来得重视。大多数这些默许采取措施不是在阳卧位透过，而是在侧向抬高的改良截石位 。该后方的主要优点是同时逆行经皮入路的可能会持续性（内窥虹牵头胃内手绝技；ECIRS（ 三幅 6）。许多循环管理系统科药剂师将这种入路用作标准，还可以为了让内窥虹控制肿瘤的放血 [33]。ECIRS 提供了像是的新方法，相比较是对于困难的腹腔，但带进标准理运用于或许很难前提 ， 同样以外需从农业角度来看（例如 以外能够2名外科医生药剂师）。

▶ 三幅 5 PCNL 的阳俯卧位（来源：A. Hoznek，波尔多）。

三幅6 经皮逆行内窥虹由此而来石手绝技的改良截石后方（ECIRS；来源：A. Hoznek，波尔多）。

四、活体内爆泥绝技

ESWL——可谓1980 二十世纪以前期世界上最昂贵的浴缸，但它的的推不止从根本上改变了腹腔化学疗法。几十年来，ESWL 一直是小腹腔用药的正因如此新方法。泥机经以致于年的其发展，切换为“干式”耦合和全面持续性的技绝技修订使药剂师和产妇的理运用于更容易。然而，这或许数部份是以战死沙场有效地持续性为代价的( 三幅 7)。良好的耦合是减低清石率的举足轻重状况。

三幅 7 新型泥机的有效地持续性上升？

由于 ESWL 的局限持续性，以及其他腔虹的全面持续性其发展，随之而来 ESWL 即便如此在全世界都失去了作为正因如此程序的地位。但是，通过 URS 和 PCNL 有点印象深刻的全面持续性其发展来证明这一点确实太容易了。ESWL 今日的最小的情况，则不不思进由此而来，信息技绝技其发展如此之快，许多新技术技绝技，完全能用到泥机上。ESWL有数年来创造了什么样的国际化？，回事常常，课题是放在适切和产妇结构上空间上，但数在用药结果上并很难相当多的改善。不幸的是，今日在 ESWL 的母国丹麦，在这之外即便如此很难任何现代科学现代科学研究了。 ESWL以外能够努力的层面太多了：自动对焦、更快的耦合、更快的操控持续性。现代科学研究表明，据统计 40% 的内爆根本不击中都腹腔。如果在这之外很难由此而来得任何困难重重，那么 ESWL 将即便如此以 腹腔用药新方法而存有。这将是极为有点遗憾的，因为腔虹去除腹腔的新方法准备不断本土化与其发展，而且不断具备国际化持续性。

五、食道虹

URS 无疑是现在 50 年微创腹腔化学疗法挑战中都的赢家，它是继 PCNL 和 ESWL 之后，现有最成熟的药理学手绝技新方法。Hugh Young 即已在 1912 年就透过了食道虹定期检查，但用到的是儿科胃虹。然而，由于技绝技可能会持续性有限，在射频、和更快的光导最终大行其道之前，多年来一直很难之外的全面持续性其发展。这最终随之而来 Pérez-Castro 通过构建适配儿童胃虹的用到（ 三幅 8），开发不止了真正的食道虹。用到 50 厘米宽的侧向主要用途，可经尿道访问肿瘤。第一个食道虹的周径 较窄10-16 F。但是，通过用天花板纤维代替天花板折射器件，可以减小其尺寸。 对于 <10F 的食道虹，“半侧向”一词是由于在容许范围内可能会具备的灵活持续性而始创。自 1990 二十世纪来，URS 作为食道腹腔的正因如此新方法变得日益流行。然而，弹道泥管理系统的用到有一个缺点，即腹腔碎片经常被冲入肿瘤，用到硬质内窥虹不能够接触到它们。因此侧向 URS 主要主要用途远端食道腹腔。后来由于激光器泥机理运用于，才减少了泥过程中都对腹腔的推动力。

三幅 8 根据 Pérez-Castro 设的第一个 URS

Marshall 在 1964 年阐述了第一支 URS软虹，这是第一次可以通过内窥虹驶离胃盏的报告。1983 年开发不止当今涵义上的第一个具有可弯曲尖端的食道软虹。最以前，液电泥绝技 (EHL) 主要用途降解腹腔，但它经常随之而来对组织的损伤 。激光器使得URS 由此而来得普及以及全面持续性其发展。从 EHL 过渡到钕：YAG 高功率，然后是钬：YAG 高功率，今日是金标准，使微创、有效地的泥绝技带进可能会。

像是的是直到除此以外几年，在评估各种激光器值（如总能量、频率或脉冲宽度）及其对腹腔的影响之外才有了相理应的现代科学研究结果。可以证明，具备反物质和较少频率 (1.8 J / 6 - 8 Hz) 的设倾向于碎裂，而较少总能量和高频 (0.6 J /> 20 Hz) 亦会随之而来石头“粉尘化”化。通过改变脉冲宽度可以全面持续性突显这些影响 。然而，只有通过全面持续性开发不止新钬高功率才能实现这种设。在此之前准备兴奋地下次有关用到新开发的脉冲高频铋激光器主要用途泥的第一个药理学数据 。

减低 URS 有效地持续性的另一个举足轻重状况是当今锰合金诺套石篮的用到。在可重复用到的、都是的 Dormia 之后，在侧向 URS 的即已期用到了天花板持续性套石篮，当然刚刚就用到了除此以外持续性套石篮。缺点是高侧向和潜在的创伤持续性。另一之外，今日的锰合金（锰合金诺）套石篮无执著，极为灵活，可以主要用途 URS软虹。此外，套石篮的直径减小到 <1.5Ch，直径的减少，可以保持食道软虹内有一定的冲洗流量。当前新一代的食道软虹不仅具备数 270° 的更大的双侧偏转，而且由于具备更多数量的光导，因此三幅像质量由此而来得改善。用到这些内窥虹，可以驶离胃盂胃盏管理系统的基本上区域 。然而食道软虹向前迈不止的一大步是开发了具有 CCD 或 CMOS 芯片的数字“尖端芯片”内窥虹，如此，显着改善的三幅像质量使腹腔的手绝技用药间隔时间减少了 30% [46]。与传统观念射频内窥虹（8.5 Ch. 与 7.5 Ch; 三幅 9.）相比，一个缺点是机动持续性稍低，尺寸更大。除了主要用途腹腔用药外，数字软虹还可以减低上尿路尿路上皮癌的病人灵敏度 。

三幅 9 射频与数字食道软虹。

直到今日，器材的耐用持续性即便如此是食道软虹的一个情况。各种不止版物所报告食道软虹可以用到的次数相差很大，这是有关食道软虹用到效益中都不可忽视的情况。由于对维修价格以及对消毒质量的担忧随之而来了今日除此以外食道软虹的其发展。在此之前市场上有几种具有编解码器芯片的的除此以外食道软虹 。虽然画质和灵活持续性良好，它们或许还很难超过传统观念软虹的动态，相比较是射频内窥虹 。不同诊所的效益/税收情况不同，一之外，用到除此以外食道软虹具备持续能用的优势，另一之外，效益通常高于可重复用到的食道软虹。最后但并非最不举足轻重的是，理应选择显现出的环境废物。从这个角度来看，数部份可重复用到的论据是可由此而来的。

六、开明用药

MET（药品排石法）这个词有数年来仍然在所有简要中都不止现了——基于大量随机现代科学研究。大多数循环管理系统科药剂师将坦索罗辛与吲哚抗炎药牵头用到 。2019年有一项来自和澳洲的多中都心、精心设计的现代科学研究，却只能表明 MET 的任何优势 。这可能会是由于入围腹腔， 5mm 的透过推荐。

七、防止

全球尿石症的肺癌率和患病率准备上升。默许持续性的用药的频率准备减低。尿石症是社亦会和农业管理系统运行的重大负担。肺癌率上升的或许或许是都是西方世界生活的习惯，肥胖、缺乏运动甚至代谢物肉瘤亦会促成尿腹腔的成型。现在，代谢物情况与老年人常是腹腔生成的或许，然而，之外情况却很难良好的评估的新方法。虽然在第一次腹腔政治事件时就提不止了防止腹腔的一般饮食建议，但根据 EAU 简要，循环管理系统系腹腔的高危产妇理应透过两次 24 全程体液样本透过代谢物病人。虽然高危腹腔入院个体下定义明确，但即便如此很难任何客观标准来预测另一次的腹腔政治事件。

24 全程体液查阅的情况类似于去看中医师。看病之前，也经常以外需提前刷牙，即使这与现实不符。这同样也适主要用途尿检。这常常有代表持续性，这就是解释24 全程体液查阅即便如此很困难的或许。有良好的证据表明利尿作用和一些药理学新方法，即通常通过碱物和氢氯噻嗪用药的新方法，对防止结喊石有效地。在减少入院可能持续性之外具备良好的效果。值得注意的是许多腹腔产妇的代谢物定期检查正常，而一些非腹腔者，却表明极度体液的结果。

有点沮丧的是，自 1970 二十世纪以前以来，即便如此很难获得关于尿石症病因现代科学研究的全面持续性知识。然而，很突出，单独的尿检并不能带进了解尿腹腔成型的前提步骤。腹腔并不是在持续性地体液中都成型，正如几十年来所推论的那样，腹腔的糖类只有体液中都超过溶度积，才可能会成型腹腔。

同样，有关 Randall 白点，表明了基于胃锶人体内细化成型草酸钙腹腔的机理；Evans 等人在于数之以前提不止并在大量论文中都透过了阐述，但肺癌机制还不很清楚。为了最终由此而来得与其他层面类似的困难重重，这里以外能够减低相比较是新现代科学新方法，如同循环管理系统学的现代科学现代科学研究新方法。

三幅 10 介入持续性腹腔用药困难重重（弗赖堡医学所学校）

八、2020年循环管理系统腹腔用药

今日的尿石用药在哪里，它将如何全面持续性其发展？ 三幅 10 表明了弗赖堡循环管理系统外科医生所学校妇产科介入用药腹腔的全面持续性其发展。如果活体泥机的制造商最终不启动前提的加以改进，ESWL 的上升或许是不可避免的。新高频钬高功率仍然上市，但脉冲 铋激光器的引入，即使腹腔远大于 10 毫米，也可以减低 URS 的有效地持续性，并带进 mini-PCNL 的真正挑战者。因此，RIRS的 腹腔化学疗法很可能会在没来带进大多数腹腔的正因如此新方法。另一之外，在可意识到的没来，有关大腹腔的用药，还很难替代 PCNL 的选择。

[Looking back on 50 years of stone treatment].[J]. Aktuelle Urologie, 2019, 50(2):157-165.（译者仅供结构上用到）